¿Qué fármaco en asociación con la insulina mejora la retinopatia diabética?

 ¿Qué fármaco en asociación con la insulina mejora la retinopatia diabética?

Un tema que me gusta es el de la retinopatía diabética (RD) dado que es una complicación de la diabetes (DM) básicamente relacionada con el mal control metabólico.
Todos los fármacos antidiabéticos al mejorar el control metabólico mejorarían la RD, pero existe unas propiedades específicas de éstos, mayor o menor riesgo intrínseco del fármaco en la RD, como hemos comentado con los agonistas del receptor de péptido similar al glucagón tipo 1(arGLP-1),  de la semaglutida (SEMA) en espera de que nos lo aclare la finalización del estudio “Long-term Effects of Semaglutide on Diabetic Retinopathy in Subjects With Type 2 Diabetes” (FOCUS). Y es que los resultados del SUSTAIN-6, ya vimos en el blog Qui pro quo, mostró como la SEMA aumentaba el riesgo de RD en general  al principio del tratamiento y que relacionaron con el grado de descenso del HbA1c y con la rapidez en su reducción en pacientes que ya tenían RD previa. Los  resultados de un metaanálisis de Stewart G  et al (Diabetes Metab Syndr. 2022) que comentamos, apuntaban en este sentido. 

En cuanto a los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) clásicos la pioglitazona (PIO), vimos, tendría resultados aún hoy controvertidos (a favor y en contra), pero en los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4  (iDPP-4) y las sulfonilureas (SU) parece que éstos podrían aumentar el riesgo de RD según ciertos metaanálisis. Tang H et al (Diabetes Obes Metab 2018), como también vimos en el blog de la redGDPS.

Sin embargo, con el estudio de Fu-Shun Yen et al (JAMA Netw Open . 2023) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2); que también comentamos en el blog de la redGDPS, un estudio de cohortes del National Health Insurance (NHI) de Taiwan  en 3.544.383 pacientes recientemente diagnosticados de DM2, entre el 2009 y el 2019, y en tratamiento con iSGLT2 o con otros ADNI, sean PIO, SU e iDPP-4. Los individuos con iSGLT2 tuvieron un riesgo significativamente menor de sufrir  RD que aquellos con iDPP-4, con un hazard ratio ajustada (aHR) de 0,57 (IC 95%, 0,51-0,63), o con PIO aHR de 0,75 (IC 95%, 0,69-0,81), y con SU aHR 0,62 (IC 95% 0,53-0,71). Dejando claro que en la vida real la utilización de iSGLT2 generaría una reducción del riesgo de RD mayor que otros ADNI como los iDPP-4, PIO y SU. 

En este sentido, y para completar esta cualidad de los iSGLT2, el objetivo del estudio de  Aikaterini Eleftheriadou et al (Diabetologia . 2024 Apr 8) recientemente publicado, fue revisar el impacto clínico de la terapia con iSGLT2 y arGLP1 sobre el riesgo de RD y del edema macular diabético (EMD) en personas con DM2 en tratamiento con insulina (INS).  

Un análisis de cohorte retrospectivo de dos millones de personas con DM2 que recibian INS en 97 organizaciones sanitarias (TriNetX, Cambridge) de EE. UU. Se compararon dos cohortes de intervención (iSGLT2 + INS, n=176.409; arGLP1 + INS, n=207.034) con una cohorte de control (INS sin iSGLT2/arGLP1, n=1.922.312).

Se utilizó la puntuación de propensión para emparejar 1:1 por edad, sexo, cardiopatía isquémica, HTA, complicaciones microvasculares, enfermedad renal crónica (ERC), HbA1c, IMC y uso de PIO, MET,  agentes modificadores de lípidos, inhibidores de la angiotensina  (IECA, ARA2). 

La SGLT2i + INS se asoció con una aHR de 0,835; (IC del 95% 0,780 a 0,893) para el EMD en comparación con la cohorte de control, mientras que en la arGLP1 +INS no hubo diferencias, aHR de 1,013 (0,960 a 1,069).

En cuanto a la RD, la SGLT2i+ INS no se asoció con un aumento clínicamente significativo en el riesgo de desarrollar RD aHR de 1,076; (1,027, 1,127), mientras que arGLP1 +INS aumentó el riesgo de RD  aHR de 1,308; (1,261, 1,357).

En comparación entre ambas, frente a la SGLT2i+ INS, la arGLP1+ INS se asoció con un mayor riesgo de RD aHR de 1,205; (1,153 a 1,259) y de EMD aHR de 1,130; (1,056 a 1,208).

Concluyen que la asociación de la SGLT2i+ INS, se relaciona con un menor riesgo de desarrollar la RD y del EMD que la arGLP1+ INS en aquellas personas con DM2 que estaban en tratamiento con INS. 
Seria el estudio más grande realizado para contestar esta pregunta en el mundo real

Aikaterini Eleftheriadou, David Riley, Sizheng S Zhao, Philip Austin, Gema Hernández, Gregory Y H Lip   Risk of diabetic retinopathy and diabetic macular oedema with sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors and glucagon-like peptide 1 receptor agonists in type 2 diabetes: a real-world data study from a global federated database. Diabetologia . 2024 Apr 8. doi: 10.1007/s00125-024-06132-5. Online ahead of print.

Miriam E. Tucker. Increased Retinopathy Risk Seen With GLP-1RAs for Diabetes.  Medscape News UK. April 16, 2024

Fu-Shun Yen; James Cheng-ChungWei; Teng-Shun Yu; Yu-Tung Hung; Chih-Cheng Hsu; Chii-Min Hwu.. Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors and Risk of Retinopathy in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Netw Open . 2023 Dec 1;6(12):e2348431. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.48431.

Stewart G, Albert Emily M Wood, Vaishaliben Ahir. Glucagon-like peptide 1-receptor agonists and A1c: Good for the heart but less so for the eyes?.Diabetes Metab Syndr. 2022 Dec 28;17(1):102696. doi: 10.1016/j.dsx.2022.102696.

¿Aumenta el ayuno por restricción de tiempo la mortalidad?

 ¿Aumenta el ayuno por restricción de tiempo la mortalidad?

Hoy hablaremos de una dieta intermitente, aquella con ayuno por restricción de tiempo (TRE -time restricted eating-) o la que  implica una ingesta de alimentos en 6 a 10 horas al día y ayunar el resto. 

La evidencia muestra que limitar la ingesta dentro de 6 a 10 horas dentro de un período de 24 horas reduce las  calorías entre 200 y 500 kcal/d, una forma más natural y menos costosa de ayunar. Pues habitualmente se hacen ayunos en días alternos o variaciones a partir de éstos, en cambio en esta se ayuna diariamente al menos 12 horas y sin necesidad de restringir calorías. 

Un estudio reciente de Pavlou V et al (JAMA Netw Open. 2023), comentado en el blog de la reGDPS hace pocos días, ha demostrado en un un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de 6 meses en 75 adultos entre 18 y 80 años (55 años de media, 71% mujeres) con obesidad y diabetes tipo 2 (DM2), que existiría un efecto del TRE de 8 horas, aunque modesto, en la pérdida de peso y el control glucémico (HbA1c) en comparación con una dieta hipocalórica en adultos en personas con DM2 y obesidad.

Los sustitutivos de la sal alimentaria y la hipertensión

 Los sustitutivos de la sal alimentaria y la hipertensión

La restricción en el consumo de la sal como suplemento alimentario en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) quedó relegado, o no se le está dado la importancia requerida hasta que en la actualidad estudios realizados con dietas hiposodicas tipo DASH  (Dietary Approaches to Stop Hypertension) como coadyuvante en el tratamiento de la HTA (aumento en el consumo de frutas, verduras y lácteos descremados...) se las relacionara con una menor morbimortalidad cardiovascular. 

Algo que está cambiando, tras la última reunión de la American Heart Association (AHA) celebrada en Filadelfia (11 Noviembre) en la que se presentó el estudio Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA-SSBP), que fue publicado en JAMA a la vez por Deepak K et al, y del que ya hablamos. 

Según éste la presión arterial (PA) se redujo entre las dietas con alto frente a las de bajo contenido de sodio en 8 mm Hg que no difirió según tuviera el individuo HTA o no, aunque fue superior en personas con diabetes (DM) (21%). Con este estudio se demostró que las dietas bajas en sodio reducen de manera rápida (una semana) sensible y significativa, y semejante a los fármacos antihipertensivos, la PA e independientemente de la existencia de HTA o de la medicación. 

Nuevamente las mascarillas

 Nuevamente las mascarillas 

Puede sorprender a estas alturas que se produzca otra medida de sobreactuación sanitaria sin datos sanitarios que lo justifiquen, pues ahora se trata de una epidemia estacional habitual sin ningún signo de alarma sanitaria y solo como medida política con la que significarse la nueva ministra de sanidad. 

No hay justificacion, ni antes, no habían datos que hicieran pensar en una epidemia de alta gravedad ni letalidad como en el 2020 con el COVID-19, más bien en una situación vírica estacional habitual;  y sobre todo ahora,  tras las Navidades, cuando justamente las reuniones de las familias, amigos, empresas... han aumentado los contactos y con ello la inmunidad grupal y nosotros los sanitarios, vacunados o no, llevamos mas un mes en contacto con dichos virus, o sea tenemos inmunidad. ¿Que ha cambiado?

Pues, la ministra.

Y es que lo que no es necesario a nivel sanitario puede ser contraproducente a nivel individual y epidemiologico. A nivel individual se alarma injusticadamente a la población, por un lado; por otro, que las mascarillas aun protegiendo de la transmisión de enfermedades respiratorias, no son totalmente inocuas en ciertos pacientes vulnerables, como han demostrado algunos estudios y comentamos en un escrito anterior (Es Diari 09-06-2023); y a nivel epidemiológico pueden influir en la duración de una epidemia explosiva, benigna y estacional como es la gripe convirtiéndola en pequeños brotes que se alargan en el tiempo.

Las opiniones de médicos y sociedades sanitarias científicas afines al Gobierno (que las hay) son eso y sus intereses pueden ser de otro tipo.

Con todo, todos estamos de acuerdo en recomendar las mascarillas en personas enfermas, aquellas  de alto riesgo de complicaciones, vulnerables con enfermedades crónicas y no vacunadas. En en el resto debería ser una decisión personal.

Mateu Seguí Diaz
Médico de Familia

Seguí Díaz M. Nuevamente las mascarillas- Diari MENORCA- 16-01-2024: 30

Lectura recomendable:
José Carlos Rodríguez. Mascarillas: control social sin una base científica. Theobjetive 16-01-2024

https://theobjective.com/elsubjetivo/opinion/2024-01-16/mascarillas-control-social-ciencia/

Los aGLP1 en el tratamiento del alcoholismo

 Los aGLP1 en el tratamiento del alcoholismo

Sobre los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) hemos hablado mucho en el blog Quiproquo y en el de la redGDPS; una familia de fármacos,  de derivados incretínicos conocidos desde hace alrededor de 20 años, pero que se empezaron a prescribir a partir del 2016 con la irrupción del liraglutide a partir del estudio  “Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of  cardiovascular Outcome Results” (LEADER).  Un estudio de no inferioridad cardiovascular (CV) a partir de los  requerimientos de la  US Food and Drug Administration (FDA). 

Son unos fármacos  que son capaces de aumentar la sensación de saciedad y con ello perder peso, de ahí su indicación en el tratamiento de la diabetes y de la obesidad. El más potente y utilizado de todos ellos es el semaglutide (SEMA) aprobado por la FDA en la DM2 por vía subcutánea semanal (Ozempic®), por vía oral diaria (Rybelsus®)  y en la obesidad (Wegovy®), del que hemos hablado en muchas ocasiones.

Los aGLP1 actúan sobre receptores  GLP1 se encuentran en el aparato digestivo pero también en otros tejidos de nuestro cuerpo como  el cerebro, con lo que regularían el apetito y con ello  la ingesta de alimentos y podrían tener alguna otra acción que es de la que hablaremos en este post. Así, estudios con modelos animales (roedores y monos) han demostrado que los aGLP-1, por su acción a nivel central no solo tendrían su acción sobre los alimentos, sino también sobre el consumo de ciertas sustancias adictivas como alcohol, nicotina, cocaína y anfetaminas. Así, se ha demostrado que la SEMA se une al núcleo accumbens del cerebro un área vinculada a la reacción de recompensa. 

La aspirina útil en el hígado graso

 La aspirina útil en el hígado graso

Sobre los efectos de la aspirina (ácido acetilsalicílico, AAS) hemos hablado en multitud de ocasiones en el blog hermano Qui pro quo y en el de la redGDPS;  y del hígado graso (NAFLD, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease), y de sus complicaciones, su inflamación, la esteatohepatitis (NAFLAD), de la fibrosis hepática y de la cirrosis, también; aunque de la relación entre uno y otro hasta el momento, no.

Sabemos de las propiedades antiinflamatorias y antiagregantes de la AAS, de las que hemos hablado en ocasiones, y de sus propiedades acciones anticancerígenas a nivel gastrointestinal; algo que se recogió en un metaanálisis de Cuzick J et al (Ann Oncol. 2014) de hace algunos años demostrando que la AAS (dosis entre 75-325 mg) a largo plazo era capaz de reducir hasta  en un 30-35% el riesgo de desarrollar un cáncer colo-rectal y de entre un 35-40% de de morir por esta patología. De igual forma en el cáncer de esófago se redujo entre un 25-30%  y entre un 25-30% de presentar  cáncer de estómago.

¿La metformina en el primer o segundo lugar de tratamiento?

 ¿La metformina en el primer o segundo lugar de tratamiento?

Desde el  UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), si hubo un fármaco que se posicionó como la primera opción tras la dieta y el ejercicio en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) fue la metformina (MET), que tras su aprobación por la US Food and Drug Administration (FDA) en el 1994, fue y ha sido recomendada por la mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC).

 Sin embargo, los estudios de no inferioridad CV (CVOTs) obligados por la FDA a partir del 2008, tras el affaire de la rosiglitazona, y el advenimiento de  los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  (iSGLT2) han cambiado la realidad y  han dividido el inicio del tratamiento entre, priorizar el  objetivo glucémico de inicio, o priorizar  las complicaciones, en ciertas GPC como los Standards of Care in Diabetes de la  American Diabetes Association (ADA), o de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE)  aunque no en la nuestra, la de la redGDPS, pudiendo quedar la MET, como veremos, perfectamente como segunda opción.

¿Afecta la práctica del mindfulness al funcionamiento cerebral?

¿ Afecta la práctica del mindfulness al funcionamiento cerebral?

El “mindfulness” (atención plena) está teniendo cada vez más popularidad habida cuenta sus efectos, su amplia aplicación en múltiples áreas no solo mentales y que su aprendizaje no precisa grandes esfuerzos ni desembolsos excesivos. Así  el número de practicantes del  “mindfulness” se había triplicado desde el 2012 al 2017, del  4,1 al 14,2% según una encuesta realizada en EEUU.

A grandes rasgos sería una técnica mental surgida de la meditación india (Vipassana), y de las enseñanzas sobre técnicas de control mental del ascetismo o aquellas recogidas de las prácticas de meditación de Santa Teresa de Jesús.

Existen evidencias de ser útil como ansiolítico, de utilizarse en el tratamiento del insomnio, del síndrome de stress postraumático, en el déficit de atención con hiperactividad, de los trastornos alimentarios, y de las adicciones; sin embargo, también también sirve, o se han encontrado evidencias en el control glucémico, en el peso, en la hipertensión arterial, en el dolor crónico, la migraña, las lumbalgias, y el cáncer..

Los biomarcadores de la la esteatohepatitis no alcohólica

 Los biomarcadores de la  la esteatohepatitis no alcohólica

El tema de los biomarcadores me preocupa. Lo comenté con el diagnóstico y seguimiento de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y ahora vuelvo con una entidad, que dentro de la diabetes (DM), me atrae, el hígado graso (NAFLD, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease), por su evolución en su inflamación, la esteatohepatitis (NAFLAD,) y su complicación mayor, la fibrosis hepática y la cirrosis. 

Un estudio prospectivo de Castera L et al ( Diabetes Care. 2023), reciente y comentado en el blog de la red GDPS, analizando  713 personas con diabetes  observó en aquellos en los que los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) fueron persistentes (más de 20 UI/L en mujeres o más de 30 UI/L en varones, poco me parece) y sin hepatopatía previa, y a los que se les realizó una biopsia hepática, que presentaban una prevalencia del  NASH del 58% , de  fibrosis avanzada del 38% y de cirrosis (10%), datos sorprendentes por lo elevados. 

Con ello mostraron como el ALT sería útil para identificar de pacientes con NASH  e incluso fibrosis avanzada,  aunque se precisaran otras pruebas como Fibrosis-4 (FIB-4)  o elastografía transitoria controlada por vibración (ETVC) con las que afinar el diagnóstico.

Los neurofilamentos, una esperanza en la ELA

 Los neurofilamentos, una esperanza en la ELA

Tras publicar el anterior artículo sobre “Los omega -3 en la prevención de la demencia y en el tratamiento de la ELA” en el blog Qui pro quo (previo en Es Diari. 14-07-2023: 31) y con ello hablar del tratamiento y de la situación actual de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), una enfermedad neurodegenerativa poco frecuente, aunque en ascenso, con una supervivencia que no suele ir más allá de 3 o 5 años,  y sin cura. Y, por el hecho de presentarse en edades medias de la vida, tener una evolución variable pero que incapacita al enfermo al afectar  exclusivamente a las neuronas motoras y con ello producir la parálisis de las extremidades, de los músculos craneales, afectando a la deglución, al habla e incluso a la respiración (la parálisis de los músculos respiratorios condiciona su supervivencia) y sin tratamiento efectivo, es por lo que me ha parecido interesante comentar sobre aquellos recursos que pueden mejorar el diagnostico y el seguimiento de esta enfermedad; hoy hablaremos de  los “posibles” biomarcadores de la enfermedad.

Comentamos en escritos previos como su diagnóstico inicial se basa en la clínica y en descartar otras enfermedades y  que su sintomatología  inicial es inespecífica con pérdida de fuerza muscular, con cansancio precoz, lentitud de movimientos, .., lo que hace que su diagnostico se demore a veces más allá de un año. Y, el hecho de no tener cura y de que hayan pocos medicamentos, ninguno completamente efectivo, sea importante contar con sistemas con los que valorar el riesgo de presentar ELA, de  diagnosticar precozmente, de seguir su evolución, de conocer su pronóstico y de evaluar la acción, la efectividad de los fármacos disponibles (marcador fármacodinámico) hasta el momento.